国家卫生计生委近日发布了《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》(简称《通知》)，提出全面构建药品集中采购新机制，药品采购将分五类进行，并在年内启动新一轮药品集中采购工作。专家认为，分类采购的优势在于通过市场适度调整药品的价格，同时对于特殊药品，政府可以运用行政手段保障供应。专家建议在解决药品价格虚高的同时，应加快破除“以药养医”的体系性症结，完善公立医院补偿机制和医保配套政策。
新规药品采购将分五类进行
《通知》规定，药品采购分五类进行，包括招标采购药品、谈判采购药品、直接挂网采购药品、国家定点生产药品、麻醉药品和第一类精神药品。
招标采购药品，可根据上一年度药品采购总金额中各类药品的品规采购金额百分比排序，将占比排序累计不低于80%、且有3家及以上企业生产的基本药物和非专利药品纳入招标采购范围。
谈判采购药品实行国家和省级谈判联动，年内国家将启动部分专利药品、独家生产药品谈判试点。对于一时不能纳入谈判试点的药品，继续探索以省(区、市)为单位的量价挂钩、价格合理的集中采购实现路径和方式，并实行零差率销售。鼓励省际跨区域联合谈判，结合国家区域经济发展战略，探索形成适应医保支付政策的区域采购价格。
“引入谈判采购即意味着由国家牵头，代表医疗机构和患者，把不合理的药价谈下来。”谈判采购单靠某一医院或者省市的力量很难做到，因此要在国家层面上建立一个多方共同参与的价格谈判机制，共同为降低药价努力。国家卫计委药政司司长郑宏介绍说，经测算，整个专利药和独家品种的销售额，在市场上应该有600多亿至700多亿。政策落实后，这六七百亿的药品能减少支出100多亿。
直接挂网采购药品，包括妇儿专科非专利药品、急(抢)救药品、基础输液、常用低价药品以及暂不列入招标采购的药品。国家定点生产药品要按照全国统一采购价格直接网上采购，不再议价。麻醉药品和第一类精神药品仍暂时实行最高出厂价格和最高零售价格管理。
“药品采购这个环节上常用低价药品国家给了一个最高标准，纳入常用低价药清单的西药，日均费用不超过3块钱，中成药不超过5块钱。”郑宏介绍，常用低价药品的政策措施出台以后，这类药品的价格将总体平稳。在供应保障方面，很多企业将恢复生产低价药，因为还是给企业带来了利润。
此外，《通知》明确对医院药品采购和管理的要求。医院要按照不低于上年度药品实际使用量的80%制定采购计划，具体到通用名、剂型和规格，每种药品采购的剂型原则上不超过3种，每种剂型对应的规格原则上不超过2种。
值得注意的是，《通知》明确药品采购预算一般不高于医院业务支出的25%至30%。医院从药品交货验收合格到付款的时间不得超过30天。由银行提供相应药品周转金服务，加快医院付款时间。逐步实现药占比(不含中药饮片)总体降到30%以下。建立处方点评和医师约谈制度。这是为了从预算环节控制药品费用，有利于降低药品的虚高价格。
除弊剑指药价虚高顽疾
在我国，公立医院是药品销售的主要渠道，占了全国药品市场八成以上的份额。这意味着，公立医院今后如何采购药品，事关每位患者利益。而取消政府定价的新一轮药品价格改革启动后，医疗机构的药品集中采购，成了控制和形成药价过程中最直接的一道“关口”。
事实上，以往的药品集中招标采购机制下，招采脱节、量价分离等问题曾长期存在。以省级为单位的药品集中采购制度，因暗箱操作、地方保护、目录太多等因素，造成大量体系性问题。一方面为了争取市场份额，一些企业只能采取“以价格换市场”，相互间陷入了价格大战，结果一些基本和常用药物的价格越招越低，远远低于成本价。另一方面却是地方保护和“以药养医”的延续，又造成药品价格虚高。如果再加上“二次议价”的放开，使得药品生产企业再度面临新的压力，企业的经营成本将会增加，在无法杜绝商业贿赂的情况下，医药企业不仅要“养”医生，还要“养”医院。
专家认为，《通知》各项措施将破解针对药价虚高、医院药品招标与采购脱节、“低价药”越来越难买等问题，确保药价回归合理区间，既减轻患者的负担，也将促进公立医院服务体系的改革。
“以往公立医院药品采购平台上的价格存在虚高的现象，也存在一些廉政方面的问题。”一位7内人士表示，造成这种现象的原因与此前的采购方式有关，通俗一点讲就是集中入围、分散采购，没有做到真正的集中采购，招采之间是分离的，量价也不挂钩。
而新的制度改变了过去把所有药品都纳入招标的做法，比如改变此前对专利药和独家品种进行招标的方式，而是进行谈判采购。“这是由于这类药品在市场上缺乏竞争，国际上普遍采取的也是谈判方法。”上述人士表示，纳入招标采购的药品范围有了进一步的缩小，可以把价格高用量大的药品、多家生产的药品通过市场调节使其回到一个合理的价格区间，有利于降低药价、保障药品供应。
改革加快破除以药养医症结
专家认为，药品价格只是医疗成本中的一部分，而医疗改革的整体目标，是为了降低医疗成本，真正体现出医疗公益性。因此，在解决药品价格虚高的同时，应加快破除“以药养医”的体系性症结，应完善医疗补偿机制和医保配套政策。
有业内人士认为，新的采购制度操作性非常强，药价肯定会低下来，但是医院方面更期待相关政策出台，因为医院的利润也会下降，需要更多配套政策。
沈阳市口腔医院院长张桂荣表示，由于政府对医院投入不足，很多医院需要靠自主经营，即赚患者的钱来维持生存。“新医改方案并没有明确今后公立医院经营的资金来源，只提到对因为医药分开而减少的收入进行补偿，也就说公立医院今后除了不依靠药品加成外，还要靠检查费、治疗费等收入来生存。”中华医学院党委书记饶克勤也认为，破除公立医院逐利机制，建立新运行机制，核心在于建立合理的公立医院筹资政策，破除“以药补医”机制，需要与服务价格调整、落实财政收入、支付方式改革等衔接配套，只有构建合理的补偿机制，才能使得公立医院回到公益性的轨道上来。
对此，郑宏表示，改革总的方向就是让药品通过招标、谈判、定点等方式回到一个合理的区间，减轻老百姓的负担，也给公立医院其他方面的改革创造空间：“过去我们医保费用有相当部分支出都用在药品上了，这部分节省下来的钱可以支撑服务体系的改革。”他认为，应在扭转公立医院逐利机制的同时，把公平公正的配套体系建立起来，医改要回归公益性，不代表让医院负债过日子，要激发医护人员的积极性。
北京大学教授李玲表示，公立医院改革就是要把基层医院的逐利机制扭转为公益机制，形成规范的药品采购和竞争性的用人机制，形成相对公平的分配机制。“医改最大的问题是改政府职能，公立医院应该是政府主办的医院，而政府没有承担举办公立医院的责任。我们过去由于经济发展水平比较低，政府财政能力有限，导致实际上在改革开放过程中政府职能逐步后退，公立医院自己挣钱，相当于把一个公益性的机构推到市场上，变成趋利的。现在到了财政收入积累相当好的时候，应该给老百姓保障，也就是说政府公立医院应该加大投入，加强监管。”李玲建议，落实政府责任，确保政府对公立医院的基本建设、设备购置、医生收入的投入。
